Allegato 1 

DOMANDA DI AMMISSIONE

Al Direttore del Dipartimento di Medicina Specialistica Diagnostica e Sperimentale
Via Massarenti, 9
40138    Bologna
 
__L__SOTTOSCRITT__COGNOME_________________________________NOME______________________________
NAT__ A __________________________________________ ___(PROV. .________) IL___________________________
RESIDENTE NEL COMUNE DI_______________________________________________________(PROV.__________)
VIA____________________________________________________________________N.________CAP______________
TEL. _______________________________________CELL___________________________________________________
EMAIL_____________________________________________________________________________________________

CHIEDE

di essere ammess __ al concorso, per titoli, per l’A.A. 2018/2019 per la copertura di n. 1  contratto di tutorato per le esigenze del Corso di Laurea di ………….
A tal fine, ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 in materia di Documentazione Amministrativa e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. sopra citato,

DICHIARA 
a)	che i dati sopra riportati corrispondono a verità;
b)	di non incorrere in alcuna delle cause di incompatibilità di cui all’art. 2 del bando di concorso;
c)	di eleggere il seguente domicilio presso il quale indirizzare le comunicazioni relative alla procedura concorsuale ( se diverso dalla residenza):
CITTA’ _______________________________________________________________________________(PROV. ______)
VIA____________________________ N. _____ CAP ____________TEL. ______________________________________;
d)	di essere cittadin___ italian ___;
e)	di aver conseguito il diploma di laurea in __________________________________ presso l’Università degli Studi di ___________________________ in data _____________;
f)	di partecipare alla selezione relativa al bando n.  Prot.        Rep              

_l_ sottoscritt__ allega alla presente domanda i seguenti documenti:
1)	fotocopia di un valido documento di identità personale;
2)	curriculum attestante le attività didattiche e scientifiche svolte, o in essere;
3)	elenco attestante i titoli posseduti;
4)	elenco attestanti le pubblicazioni;

Il sottoscritto riconosce che l’Amministrazione non assume responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario o di dispersione delle comunicazioni a causa di inesatte indicazioni del recapito da parte del candidato o di eventuali disguidi postali comunque non imputabili a colpa dell’Amministrazione stessa. 

Bologna,___________________

									Il Dichiarante

_______________________________________
Firma per esteso e leggibile